三叉神経痛
tn
三叉神経は、三叉神経節（ガッセル神経節）から3つに枝分かれし、ひたいや瞼（第1枝領域）、小鼻、上唇、頬、上の奥歯（第2枝）、下顎、下唇、下の奥歯、こめかみ（第3枝）の知覚に関わっています。三叉神経痛の原因は、特発性（原因が特定できない）と症候性（腫瘍、動脈瘤、帯状疱疹、etc）があります。誤解をうけやすいのですが、顔の痛みがすべて三叉神経痛とは限りません。他の疾患と、きちんと鑑別し、適切な治療を行うことが大切です。
特発性三叉神経痛
idiopathic tn
診断のポイント
1.痛みの特徴
特発性三叉神経痛は、片側の三叉神経支配領域に限局した、短い発作痛を特徴とします。すなわち第一枝であれば前額部、第二枝領域であれば頬や小鼻、上口唇、第三枝罹患であれば下口唇、下顎、オトガイ部の痛みを生じます。特有の誘発点（トリガーポイント）があり、その部分への軽い接触または筋肉の動きで痛みを誘発します。洗顔、ひげ剃り、咀嚼、歯磨き、会話は強い痛みを誘発し、時には顔に当たる風でさえ痛みが生じることもあります。痛みの性質は電撃痛で、痛みの持続時間は数秒～数分です。特発性三叉神経痛の特徴として痛みの無い間歇期が存在します。そのような間歇期がなく痛みが常に持続している場合は、症候性三叉神経痛や他の疾患の可能性も考える必要があります。
2.痛みの原因
特発性三叉神経痛の原因は不明ですが，以下の様な説が考えられています．末梢神経と中枢神経との移行部（脳幹部の三叉神経エントリーゾーン）で細い血管が神経を圧迫して神経鞘（神経を包む膜）が弱くなり、その部位で神経発火が誘発されて発作的な痛みを生じます．顔を触るといった刺激が、神経を伝わって、その神経発火が強まります。それゆえ，特発性三叉神経痛の治療では障害部位（脳幹の三叉神経エントリーゾーン）を操作すること無く末梢からの知覚神経の伝達を遮断するだけで十分な鎮痛が得られます。
必要な検査
1.神経学的検査
神経学的な検査では、三叉神経の知覚障害、運動障害をしらべます。
2.画像診断
MRIおよびMRアンギオクラフィーでは脳幹部の三叉神経エントリーゾ―ンおよび椎骨脳底動脈の観察を行い、血管と神経の接触を調べます。特発性三叉神経痛の場合は、明らかな血管圧迫を描出できないことも少なくありませんが、稀にその部位に腫瘍や動脈瘤が存在し、神経圧迫の原因のことがあるので、MRIは重要な検査になります。
鑑別疾患
1.症候性三叉神経痛
1）脳腫瘍、脳動脈瘤、脳動静脈奇形
腫瘍や血管病変が三叉神経を圧迫することで持続的あるいは発作的な神経痛が生じます。ＭＲＩやＣＴの検査で調べます。外科的手術が必要なこともあります。
2）帯状疱疹
帯状疱疹ウイルスによる三叉神経障害により顔に痛みと知覚低下を生じます。痛みは持続痛と発作痛が混在し、知覚が低下しているにも関わらず、触れるだけでビリビリとした異常な感覚（アロディニア）が生じます。帯状疱疹発症後の急性期の治療が重要となります。
3）三叉神経障害
歯科治療、副鼻腔手術、顔面の形成手術、開頭手術、外傷などにより三叉神経が損傷を受けた結果生じる痛みです。痛みは持続的であり、何かに気を取られているか何かに集中している時以外は恒に痛みを感じることが特徴です。
2.そのほかの頭痛・顔面痛
1）群発頭痛
目の奥に激痛が生じるため、特発性三叉神経痛と間違えられやすい疾患です。三叉神経痛と異なり、発作の時間が一時間前後と長いのが特徴です。発作時に自律神経症状（充血など）が随伴することもあります。男性に多いのも特徴です。三叉神経痛と異なり、カルバマゼピンが効かず、トリプタン製剤が有効です。
2）トロサ・ハント症候群
片側の眼の奥の激しい痛みと眼筋麻痺を特徴とする症状です。三叉神経第一枝領域の痛みと間違うことがあります。眼球の動きが異常なことが三叉神経痛との鑑別になります。海面静脈洞の非特異的肉芽腫性炎症が原因であると考えられており、造影ＭＲＩなどで調べます。ステロイドが著効します。
3）側頭動脈炎
側頭動脈の巨細胞性血管炎が原因で、眼窩、側頭部の激痛を生じます。時に視力障害を随伴します。高齢の方に多いのが特徴です。血液検査で炎症性マーカー（CRP）の上昇を調べます。ステロイドが奏効します。
4）舌痛症・バーニングマウス症候群
中年以降の女性に多く見られる口腔内痛です。ガムなどかむと痛みが軽減することが特徴です。原因はわかっていません。高い頻度で鬱病やうつ状態が併存し、抗うつ薬が奏効することも多いです。
5）舌咽神経痛
舌の奥に激しい電撃痛が生じます。ツバをのみこむだけでも痛みが誘発されてしまうので、夜寝ている間も痛みが生じる、夜間痛が特徴です。特発性三叉神経痛は咀嚼時（食べ物を噛む）に痛く、舌咽神経痛は嚥下時（飲み込む）に痛みが生じることが違いです。治療はカルバマゼピンが第一選択になります。舌咽神経痛の寛解期は長く、数年間痛み発作が休止することが多いです。
治療の実際
1.薬物療法
発症から一年以内の症例ではまずカルバマゼピン（テグレトール）で治療を始めます。この薬は特発性三叉神経痛の特効薬ですが副作用（めまい・ふらつき・血球減少・肝障害・中毒性皮疹）も多くその発生頻度も高いので、特に使い始めは注意が必要です。一日300mgを分三にして食前30分に内服します。効果の見られない場合は一日600mgまで増量することが可能です。カルバマゼピンの代替薬として、クロナゼパム（リボトリール）、プレガバリン（リリカ）、ミロがバリン（タリージェ）などを使用することもあります。それでも効果の見られない場合や副作用で薬の継続が難しい場合は他の治療法（神経ブロックや手術、放射線治療）を考慮します。
2.神経ブロック療法
三叉神経痛は、末梢からの知覚神経の伝達を遮断することで抑えることが可能です。三叉神経節または三叉神経末梢枝を高周波熱凝固し、神経をタンパク変性することで、痛みの伝達を遮断します。知覚を麻痺させて痛みを抑える治療です。歯医者さんでの麻酔のような顔の麻痺感が一定期間続きますが、その間は、三叉神経痛は止まります。いわば、効果（鎮痛）と副作用（知覚麻痺）はトレードオフ的な治療であることをご理解頂く必要があります。治療効果は数か月～数年つづき、三叉神経痛が再発しはじめたら、再度治療を施行することが可能です。この方法は、手術と比べて、侵襲度が低く高齢者にも適しています。当院では、入院の必要はなく外来通院で行っています。高周波治療が適さない方（心臓ペースメーカーや除細動器をご使用の方）は、高周波治療の代わりに、アルコールにより神経を破壊する方法もあります。（→三叉神経ブロックにリンク）
3.手術療法
後頭下開頭での三叉神経入口部での圧迫血管に対する、神経血管減圧術が行われています。全身麻酔下の手術のため、高齢者や心肺疾患の方には負担が多いため、手術執刀医とよく相談してください。
